DRG 改革的核心是醫保控費。
文/每日財報 冰冰
2月底以來，國家醫保局先后印發了《口腔類醫療服務價格項目立項指南（試行）》、《呼吸系統醫療服務價格項目立項指南（試行）》、《耳鼻喉科醫療服務價格項目立項指南（試行）》。
《每日財報》注意到，自2024年11月以來，國家醫保局便開啟了不間斷發布的節奏，至今已經推出了20多個人醫療服務價格項目立項指南。醫療服務價格改革加速，可以說是國家醫保局去年出臺DRG醫保支付改革三年行動計劃的具體體現。
醫保支付改革的話題，關系到每個人切身利益，備受大家關心，那什么是 DRG 醫保支付改革？醫保DRG支付改革對老百姓來說又有啥影響呢？
這篇文章帶你來了解。
什么是DRG？
DRG即疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups），是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。
20世紀70年代由美國學者開發，用于評價醫院短期住院醫療服務表現及幫助醫保機構管理費用支付。2014年，北京市的醫院開始用DRG方法評價住院服務。2019年6月，中國在30個城市試行按疾病診斷相關分組付費。2024年7月，國家醫保局發布了《關于印發按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》，到此為止，全國已經有130多個城市開展了醫保DRG試點，預計2025年會做到全覆蓋。
那DRG醫保改革和目前的醫保制度有什么區別，為什么會出現進口藥在公立醫院普通部消失呢？
我們都知道醫保結算，一般會涉及到以下三方：醫保基金、醫院和患者。沒有改革前，都是按項目付費，醫院花了多少，醫保基金就按比例報銷，醫院花得越多，能報銷就越多。但醫保 DRG 改革后，則變成按病種付費，同一種疾病，按病組 DRG 和病種 DIP 被預先 “估價”，然后，醫保部門會統一給出一個【打包價】，根據打包價向醫院支付費用。
在過去，我們去醫院，就像去飯店吃飯，先點菜，吃完了再付款；飯店老板肯定希望你點多多的，點越多，飯店賺越多。所以，老政策下，醫保最大的問題是過度醫療，亂開藥，亂作各種檢查，給醫保基金也帶來不少壓力和影響。
現在去看病，更像去吃自助餐，每個人進去之前，先發100塊錢，不管吃多少，也不管吃的是山珍海味，還是粗茶淡飯，都是這 100塊錢。吃超了，飯店老板自己貼。
簡單來說，DRG 就是把得了相似病、需要類似治療的病人歸為一組，然后給每組病人設定一個固定的治療費用。
這樣，醫院就不能隨便亂花錢了，花多了要自己承擔，花少了才有賺。
例如，某地區將胃病治療這一DRG組的支付標準設定為 10000元。當患者需要入院治療，無論醫院實際為患者提供了多少檢查、使用了何種藥物，醫保都會按照 10000元的標準支付給醫院。如果醫院治療該患者的實際成本低于10000元，結余部分歸醫院所有；若實際成本高于10000元，超出部分則需醫院自行承擔。
通過這一案例你可能就能理解 DRG 醫保改革的核心是為了醫保控費，防止過度醫療。
具體來說對醫院、患者、保險公司有什么影響呢？
DRG改革對醫院、患者的影響
藥品成本控制與效率提升，老百姓看病成本降低
DRG模式下，醫保按病組打包支付固定費用，醫院若過度醫療（如多開檢查、延長住院天數）將自行承擔超支成本。這迫使醫院優化診療流程、縮短平均住院日、選擇性價比更高的治療方案，從而降低整體醫療費用，老百姓看病成本得以降低。例如，北京順義區某醫院通過 DRG 改革，實現次均住院費用和個人負擔“雙降”。次均住院費用降至10771元，同比減少562元，降幅5%，個人負擔降至2954 元，同比減少307元，降幅 9%，累計減輕參保群眾醫療負擔1900萬元。
2. 部分藥品服務會受限制，管理成本可能會增加
DRG模式可能導致醫院為控制成本，會限制部分進口藥、原研藥及部分特殊檢查和治療項目的使用，導致患者在醫保報銷范圍外需要自行承擔更高的費用。部分醫院可能需要投入更多的人力、物力和財力進行信息化建設和人員培訓，以適應DRG醫保改革的要求，增加了醫院的管理成本。
DRG改革對保險公司的影響
DRG付費模式的變化，對于保險公司最直接的影響是過去國內盛行的百萬醫療險可能面臨挑戰。
國內百萬醫療險的保障范圍，主要是針對住院期間產生的醫療費用，門診能覆蓋的程度很有限，院外的就更不用說。目前百萬醫療的院外購藥大部分集中于抗癌藥，而且還有合作藥店和用藥期的限制，實際幫助并沒有宣傳的那么好。總體來說國內百萬醫療在 DRG 醫保改革下突出的問題總結為以下三點：
1.就醫范圍受限
百萬醫療險一般限定在二級以上公立醫院普通部就診。但DRG改革后，公立醫院普通部的醫療資源和服務可能無法滿足所有人的需求，那些對醫療服務品質有更高要求， 想要去公立特需部、國際部或私立醫院就診的患者，百萬醫療險就無法覆蓋這部分費用。而這些高端醫療資源往往能提供更優質的服務、更先進的治療技術和更多的藥物選擇。
2.外購藥責任受限制
在醫保DRG改革的背景下，醫院的用藥和治療方案受到了更嚴格的成本控制。以癌癥患者為例，許多新型抗癌藥物雖然療效顯著，但價格昂貴，不在醫保目錄內。假設患者小李被診斷為晚期肺癌，醫生建議使用一種新型靶向藥物，但醫院只能提供部分藥物，其余需要患者自費外購。小李的百萬醫療險雖然有外購藥責任，但理賠時卻因藥物不在保險公司的指定目錄內而被拒賠。這種情況在百萬醫療險中并不少見，許多產品的外購藥責任存在諸多限制，導致患者在實際就醫時難以獲得充分保障。
3. 住院理賠的局限
DRG 通過打包定價控制住院費用，導致醫院縮短住院時間、減少院內治療項目，部分費用轉移至門診或院外購藥。而傳統百萬醫療險以住院費用報銷為核心責任，對門診及外購藥的覆蓋有限，導致保障范圍與患者實際需求出現“錯位”。例如，2023 年數據顯示，我國醫院次均住院費用同比下降 5%，而門診費用上升 5.5%，凸顯了這一矛盾。
4.理賠門檻變高
百萬醫療險通常有1萬免賠額，只有超過這個金額才能報銷。DRG 改革后，醫院為控制成本，多采用醫保目錄內的基礎藥和國產仿制藥，這些藥價格相對較低，使得患者住院費用降低，很難達到百萬醫療險的免賠額標準。原本一場病可能花費2萬，醫保報銷后自付部分能觸發百萬醫療險理賠，現在可能因為醫院控制成本，總花費降到1.2萬，醫保報銷后自付不足1萬就無法獲得百萬醫療險的賠付了。
普通人如何讓應對DRG醫保改革
DRG 改革通過控費與效率優化，重構了醫療生態鏈。對醫院而言，既是提升管理水平的契機，也是應對成本壓力的挑戰；對患者來說，雖降低了經濟負擔，但需警惕醫療選擇受限的風險；保險公司則需在傳統業務萎縮的背景下，加速創新以適應新需求，如果患者預算充足的情況下建議購買中高端醫療險，能報銷公立醫院特需部、國際部及指定私立醫院的費用，繞開醫保DRG的限制，享受更好的醫療資源和服務。
目前來說， MSH 萬欣和、 美亞財險、京東安聯、眾安財險、安盛保險、利寶保險、三星財險等公司在中高端醫療的產品設計和市場表現來看都是不錯的，具體來說應對DRG改革選擇中高端醫療險可分為三個方向：
1.可轉保中高端醫療承接改革前百萬醫療
美亞財險、京東安聯、眾安中高端可以承接百萬醫療客群，不看投保后至身體變化，按照首次核保結論承接，在外購藥和醫療器械上不受限制。美亞轉保產品在轉保規則寬松，眾安對于就醫時因為醫院原因限制不能用社保就醫的仍然可以100%賠付，京東安聯產品在健康管理服務上提高惡性腫瘤基因檢測等優質服務。
2.純中高端產品有直付功能
MSH欣享人生計劃B，安盛智選住院計劃作為中高端醫療險的代表，穩定性在市場領先，口碑也非常好。公立醫院特需/國際部及私立醫院開通直付功能，省了事后理賠的麻煩。院外藥和醫療器械不受限制。MSH耐用醫療設備全額賠付，安盛中端非北京費率價格友好。
3.高性價比產品出爐
DRG改革后購買純中端醫療價格覺得價格貴，可以選擇利寶或三星真心甜，費率上便宜30-40%，發生重大疾病可以豁免免賠額。三星真心甜在健康告知上寬松， 三星醫療網絡內可以直付。利寶一般疾病涵蓋公立醫院特需部、國際部、高端私立醫院，重大疾病可以對接中國香港地區指定醫院，滿足對就醫環境和體驗有更高要求的客戶需求。另一方面，利寶保險通過與健康管理機構合作，為利寶客戶提供健康風險評估、疾病預防、慢病管理、就診指導、就醫綠色通道等服務，幫助客戶提升健康水平和就醫體驗；與藥品供應商合作，確保客戶能夠以更優惠的價格獲得優質藥品，特別是價格昂貴的進口藥、靶向藥、并拓展特藥保障范圍；與優質醫療機構合作，為客戶開辟綠色就醫通道，提供專家預約、二次診療意見等高端醫療服務，提升就醫體驗。
可以得出結論，在購買保險產品上，如果買百萬醫療時身體健康，中間有結節囊腫等亞健康情況，那么可以購買 轉保產品，和首次投保核保結論一致；
如果身體至今一直很健康，可以購買純中高端醫療；
如果預算有限，又不想被DRG限制，可以購買高性價比中端醫療。
